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L'ostéosynthèse
est adaptée à l'humérus
principalement parce qu'il s'agit d'un os non
porteur. Il est soumis à la compression
musculaire qui raccourcit la longueur de l'os. Ceci
peut résulter en des perforations de
l'extrémité proximale par les fils K,
avec perte de réduction. Afin
d'empêcher cet inconvénient, les
auteurs rapportent leur expérience avec un
transplant original. Il semble protéger
efficacement la valeur trophique d'un traitement
non évasif, mais également fournir
une bonne réparation de la longueur de l'os.
Ces fils originaux sont simples à utiliser
et à vérifier parce qu'il n'est pas
nécessaire d'avoir un stock de
différentes tailles.
Le traitement chirurgical des
factures de l'humérus est de plus en plus
fréquent, principalement avec des patients
ayant des fractures multiples ou un
déplacement initial important, ou avec les
personnes âgées nécessitant une
procédure rapide et définitive.
Une
ostéosynthèse élastique
légère semble être
adaptée à l'humérus, mais la
migration fréquente des fils K au travers de
l'épiphyse proximale a conduit à
l'abandon de cette méthode. De nouvelles
méthodes font appel au clouage
intramédullaire, dont le but est
initialement une stabilité immédiate
de l'os.
Néanmoins, ce clou
rigide ne respecte pas l'activité musculaire
physiologique, qui est probablement le seul facteur
de compression dans un os non porteur.
Préserver cette
activité c'est créer les conditions
naturelles de guérison de l'os, comme la
mise en charge pour les membres inférieurs.
Matériel et
méthodes
L'ostéosynthèse
utilise les fils de Kirschner, introduits
distalement, selon Hacketal et April. Le patient
est placé dorsalement en cas d'abord
supracondylaire latéral, ou ventralement en
cas d'approche supra-olécranique.
Une fenêtre mince de
0,5 cm/3 est ouverte dans le cortex, et les fils
sont introduits dans le canal médullaire, et
poussés de manière proximale dans le
cortex de tête subcondral, sous
contrôle de l'amplificateur d'image.
Les fils ont leur
extrémité proximale recourbée
en boucle de manière aussi étroite
que possible afin de permettre un mouvement facile
à l'intérieur de la cavité
médullaire. L'extrémité
médullaire est tordue, coupée et
bloquée dans la fenêtre distale. Deux
des cinq fils sont utilisés, n'atteignant
qu'un contact cortical proximal et un blocage
distal simple, sans jamais tenter de remplir la
cavité médullaire.
Deux sortes de fils en
boucles sont utilisées. Le type 1 a
été utilisé en premier depuis
décembre 1992. Le type 2 est utilisé
depuis décembre 1995. Il comprend une partie
longue et une partie courte en forme de crochet. La
longueur de la partie courte est de 10 cm environ.
Le fil a la même élasticité
qu'un fil K simple.
De décembre 1992
à décembre 1996, 56 fractures de
l'humérus ont été
traitées à l'aide des fils "boucles".
Dans 46 cas, l'abord latéral fut
utilisé, dans 10 cas l'abord dorsal fut
choisi. Tous les patients furent suivis aussi
longtemps que nécessaire, seul un patient
fut perdu de vue après deux mois.
Les résultats firent
l'objet d'une étude clinique et
radiologique.
Les résultats
cliniques concernent la cicatrisation osseuse et la
fonction de l'épaule qui est
considérée comme excellente quand
l'abduction et la flexion atteignent 150 à
180 °, bonne avec un mouvement entre 120
à 150°, moyenne avec un mouvement entre
90 et 120° et mauvaise en dessous de 90°.
Aucune évaluation de
la mobilité du coude n'a été
nécessaire parce que celle-ci était
normale.
Les études
radiologiques concernent la période de la
formation du premier cal et l'alignement de l'axe.
Aucune déformation torsionnelle n'a
été constatée Toute
déformation torsionnelle de plus de 15
° fut classée comme défaut
d'union. La non-union signifie aucun cal
radiologique ferme après 6 mois.
Résultat
56 fractures de
l'humérus ont été
opérées, de décembre 1992
à décembre 1996, dont 42 femmes et 14
hommes, âgés de 15 à 92 ans
(âge moyen : 65,4 ans). 28 côtés
droits et 28 côtés gauches furent
traités.
Ceux-ci comprirent
:
- 27
fractures métaphiséales
proximales dont 13 fractures du cou (fig.
3a,b), 7 fractures en trois parties et 7
fractures comminutives
- 27 fractures axiales
dont 13 proximales 1/3, 13
intermédiaires 1/3 (fig 2a,b) et 1
fracture distale 1/3
- Les deux fractures
restantes furent analysées. Dans les
fractures axiales, le mécanisme
ethiologique fut de 17 flexions (fig 1a,b) et
de 10 torsions en spirale.
Le suivi moyen fut de 5,5
mois (de 2 à 24 mois).
Les résultats
fonctionnels concernent l'ampleur du mouvement de
l'épaule qui fut :
-
excellent dans 13 cas
- bon dans 10
cas
- moyen dans 11
cas
- mauvais dans 1
cas
Ceci signifie 78 % de
résultats fonctionnels excellents ou bons.
L'un des cas fut perdu de vue après deux
mois.
Le résultats
radiologiques concernent la période de
formation du cal :
- 37 cas
guéris en moins de 3 mois
- 10 cas en 3 à
4 mois
- 6 cas en 5 à 6
mois
- 2 fractures non
guéries après 6 mois : une
fracture du col chez une femme
âgée (92 ans) et une fracture
céphalée (en 4 parties) pour
laquelle le traitement conservateur fut une
erreur. Aucun cas de mal-union n'a
été découvert en dehors
les deux cas ci-dessus.
Trois perforations de
tête et trois perforations corticales extra
articulaires sont soulignées sur les 43
patients traités avec des fils de type 1.
Trois retraits secondaires ont été
nécessaires après une période
de deux mois sans complications.
Aucune
perforation n'a été découverte
dans la série de fils de type II. Cinq cas
de mal-union, tous avec les fractures proximales,
ont été constatés, mais avec
seulement deux résultats fonctionnel moyens
et trois résultats fonctionnels bons. Aucune
infection de l'os et aucune refracture n'a
été constatée, ni aucune
nécrose de la tête.
Discussion
Le traitement
fonctionnel ou non opératoire est encore
actuellement utilisé1.23.
D'abord codifié par Bohler en 1966
27.20,
il a été amélioré par
Sarmiento en 1977 7.27.29.
Il peut résulter en non-unions
21,
5 % à 6,3 % selon Jeffrey 14
ou André 1,
mais également en un suivi long et
fastidieux, principalement chez les personnes
âgées, avec 15 % d'unions
retardées 3.14
et 2 à 6 mois avant une bonne
réparation fonctionnelle 7.21.
La fixation de
plaque rend nécessaire d'ouvrir et d'exposer
la fracture 21.24
ce qui peut provoquer des retards d'union allant
jusqu'à 39 % selon Stern 31,
des infections osseuses 9.11.31
des paralysies nerveuses radiales 4.30
et des non-unions 3.9
à 10,2 % selon Hall et Pankovich
12.
Le retard d'union est généralement
long, parfois jusqu'à un an, selon Bell ou
Vanergriend 4.32.
De plus le cal est souvent de qualité
moyenne 15.
L'ostéosynthèse
souple aligne les fragments sans équipement
rigide. Elle a été décrite par
Rush 21
et Ender 6.12,
ou plus récemment Hacketal 8.26.
I Elle est facile et peu coûteuse, mais est
également limitée par un manque de
stabilité, spécialement dans les
fractures proximales 3.8.12.18
et les os ostéoporeux 2.10.18,
même si des mesures sont prises pour
améliorer la fixation du fil
proximal2.
L'ostéosynthèse
semi-rigide a été décrite par
Kuntcher 8.17.
Son concept est dû à la
réussite du clouage dans les membres
inférieurs 15.Un
clouage fermé donne un alignement d'os
précis, et une réparation de la
longueur10.13.22.27
principalement le clou récent de
Seidel qui consiste en un appareil de blocage
distal 13.16.25.30.
Dans cette procédure, un inter-blocage
statique empêche tout effondrement secondaire
ou déplacement torsionnel. Mais
l'humérus est un os non porteur
8.14.
Ces contraintes mécaniques et physiologiques
sont différentes du fémur ou du tibia
13.
Par exemple, un alignement axial
précis n'est pas
nécessaire pour l'obtention de
résultats fonctionnels
excellents3.7.26
et le manque de contrainte torsionnelle à la
jointure de l'épaule 14
résulte en aucune contrainte torsionelle de
l'axe de l'os. L'abord proximale nécessite
une incision du muscle deltoïde
10
qui peut provoquer une douleur 9.12.27
et une atrophie de Sudeck 31.
L'alésage peut augmenter la comminution
13
et aggraver le dommage subi par le réseau
artériel endomédullaire
33,
qui fournit 60 % du sang apporté à
l'os. L'appareil de blocage distal du clouage de
Seidel n'est pas toujours sûr
25,27
ayant pour résultat des non-unions
principalement dans les ruptures distales
40
13.
environ 40 % de toutes les fractures axiale de
l'humérus peuvent être traitées
par clouage bloqué 10.13.
Le clou neutralise la compression physiologique due
aux muscles 28.
L'ostéosynthèse
demeure valable. Elle préserve l'action
musculaire trophique grâce à une
élasticité précise
7.19.20.
Les fils peuvent légèrement
endommager le réseau vasculaire
endomédullaire. La force de compression est
niée par Bonneviall et Mansat
5
qui ont écrit en 1989 : "l'absence de
compression à l'endroit de la fracture, due
au fait que l'humérus est un os non porteur,
rend inutile l'avantage majeur de
l'ostéosynthèse
endomédullaire". Cependant, Rush
aécrit en 1950 21
: une traction continue des muscles longitudinaux
du bras influence favorablement l'union en
comprimant les extrémités des os".
Cette compression est probablement aussi importante
pour la formation du cal que la compression
gravitationnelle dans les membres
inférieurs. Seul un traitement
orthopédique ou une synthèse
élastique maintient ces conditions
naturelles.
Les fils "boucles", dans la
mesure de cette étude préliminaire,
semblent diminuer le risque de perforation
proximale et créer les conditions physiques
d'une réelle élasticité
20.
Aucun déplacement secondaire des
extrémités proximales et distales des
fil ne maintient la bonne longueur de
l'humérus comme le clou
intramédullaire. Mais ce mécanisme
très simple ne permet une stabilité
que grâce à l'action compressive des
muscles longitudinaux. Ceci permet également
d'étendre son utilisation à des
fractures très proximales ou distales. Les
ostéosynthèses ouvertes ne semblent
plus nécessaires pour les fractures du col.
; on connaît leur risque pour la
mobilité et l'apport de sang
8.27.
Conclusion
Une série
préliminaire de 56 fractures de
l'humérus utilisant un nouveau fil boucle
est décrite. Le type 1 a été
utilisé dans 43 cas avec 6 cas de
perforations proximales chez des patients
âgés. Le type 2 a été
utilisé dans 13 cas, sans cas de
perforation. Deux échecs sont
mentionnés(non-union) dans des fractures
très proximales. A part ceux-ci, aucune
non-union, aucune ostéomyélite,
aucune union retardée ou de paralysie
radiale nerveuse, et aucune
ostéonécrose n'a été
constatée. Ceci semble résulter du
respect des conditions naturelles de cicatrisation
des membres supérieurs, en préservant
l'action musculaire compressive selon Rush
28.
Le principe d'action des ces fils boucles est de
créer une réelle
élasticité, les
extrémités proximales et distales
étant bloquées par un contact
cortical serré. Aucun stock de tailles
d'implants différentes n'est
nécessaire.
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