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Les indications
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Technique chirurgicale |
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Méthode : Le patient est installé en
décubitus dorsal strict sur une table simple;
l'épaule doit être dégagée et
hors de la table. L'amplificateur de brillance doit être installé du côté de la tête et permettre la réalisation d'une vue de face; on veillera à bien visualiser l'articulation gléno-humérale et toute la diaphyse de l'humérus. Il faut également que l'émetteur RX puisque basculer de 45° vers l'avant et vers l'arrière tout en permettant de bien voir la tête de l'humérus.  |
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Approche : L'abord latéral externe se fait sur la crête osseuse de la colonne externe de la palette humérale. L'incision est réalisée à partir d'un point situé à 6 cm en amont de l'épitrochlée et se prolonge jusqu'à celle-ci (directement sur l'os). 
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On écrête la corticale sur 4 cm avec une pince gouge fine ou moyenne, pour ensuite la trépaner en trois endroits avec un pointe carrée; une mèche de diamètre 2,5 mm, puis de 5 mm pourra être utilisée si l'os est très dur. On grandit les trous réalisés à la pince gouge pour constituer une fenêtre de de 5 mm de large et 4 cm de long. On introduit des ciseaux de Mayo courbes fermés dans l'os spongieux, courbure tournée en direction de l'épaule du patient pour préparer le chemin des clous jusqu'à la corticale opposée. |
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Introduction des clous : Un clou Behac est monté sur une poignée américaine. on enfonce le clou dans la poignée de sorte que seuls 10 cm, boucles comprises émergent du mandrin. On introduit le clou dans la fenêtre, partie concave de la boucle, tournée en direction de la face externe de l'humérus, et on enfonce l'ensemble à la force du poignet, la boucle glissant sur la colonne interne de la palette humérale, et s'enfonçant dans la diaphyse. Lorsque le nez de la poignée américaine vient au contact de la corticale latérale, on le recule de 10 cm environ pour poursuivre la mise en place du Behac.  |
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La montée du clou dans la diaphyse est réalisée sous contrôle de l'amplificateur de brillance; on veillera surtout à trouver son chemin en pivotant la boucle à gauche, puis à droite; lorsque cette manœuvre n'est pas suffisante; on l'associera à quelques coups de marteau Pour franchir le foyer de fracture, on s'aidera de contrôle RX et on hésitera pas à mettre le coude en rotation externe, ou interne, pour trouver le bon passage à travers les différents foyers. Arrivé dans la métaphyse proximale, le clou doit obligatoirement être tourné de manière à ce que la boucle longe la corticale interne et regarde du côté de la glêne. Elle est alors enfoncée dans la tête humérale jusqu'à contact dur, poussée uniquement à la main. il est interdit d'utiliser un marteau à ce moment; seule une pression manuelle doit permettre d'enfoncer la boucle dans la tête, pression que l'on cesse d'exercer lorsque le clou ne progresse plus. On vérifie avec l'amplificateur de brillance sur les vues de face et de profil, que la boucle est bien positionnée. |
 
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Vérification radiologique Pour s'assurer que la boucle est bien positionnée dans la tête, on effectue une rotation externe du coude, on doit constater que la tête humérale suit le mouvement, la boucle ayant un effet de palette dans l'os spongieux. On peut ainsi vérifier que le clou est légèrement positionné en avant ou en arrière; le second clou sera placé à l'opposé du premier. |
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Ascension du second clou Le premier clou étant bien positionné, on monte un deuxième clou de la même façon; il est important d'amorcer l'introduction du second clou en passant sous le premier pour aller chercher à nouveau le contact avec la corticale interne. L'ascension est identique.  On évitera absolument qu'une boucle rentre dans l'autre, ce qui constituerait une faute technique ; il faut toujours que les deux boucles soient séparées l'une de l'autre. Pour franchir le foyer de fracture, on peut parfois "enrouler" le deuxième clou autour du premier. La progression du clou se terminera lorsque la boucle sera en contact avec l'os sous-chondral dans la tête, et ceci toujours à la seule force du poignet. On veillera à ce que les deux boucles soient divergentes dans la tête humérale.
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Impaction du foyer L'opérateur pose une main sur l'épaule et l'autre sous le coude, il exerce une compression modérée du foyer; l'extrémité distale des clous peut parfois reculer de 1 ou 2 cm. On vérifiera que les boucles sont bien restées à leur place dans le tête. |
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Verrouillage distal Si le patient est jeune et que l'épaisseur de la corticale céphalique est importante, on coude à 90 ° l'extrémité distale des clous.  On les coupes à 3 cm et on les enfonce dans la cavité médullaire pour que seul 0,5 cm émerge.  |
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Si le patient est âgé et que la corticale céphalique est fine et ostéoporotique, on ne coude pas les clous et on les coupe à 0,5 cm. |
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Fermeture et suites opératoires : On ferme en un plan, parfois deux si
la peau du patient est assez épaisse. Pas de
drainage. On place le membre dans une écharpe,
coude-au-corps, pour trois semaines strictes, puis deux
semaines de façon discontinue. |
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Ablation des implants On repère la fenêtre osseuse réalisée lors de la mise en place des implants pour pouvoir dégager l'extrémité des clous avec une curette. On fixe ensuite l'extrémié du clou dans le mandrin de Jacob; il ne faut pas chercher à redresser le clou dans un premier temps; on conservera l'angle de pliage de 90°. On peut être amené à utiliser un marteau pour exercer la contrainte axiale nécessaire à l'extraction. |
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